心脏的“抖音”——房颤
时间:2019-05-13 17:38:37 | 来源:红黑大战-河南门户 | 作者:尹世杰 黄敏

  红黑大战(红黑大战-河南门户 尹世杰 黄敏)肖爷爷,87岁,夫妻和睦,儿女孝顺,退休职工,生活无忧,是邻里街坊羡慕的对象,然而这美好生活却在本该亲人欢聚一堂、欢度春节的时候被无情的打破了。2019年2月,农历春节将至,该患者被家人发现睡在地上、意识模糊,意识障碍及言语不清进行性加重,强刺激问话多无应答,仅闻喉部发音,言语无法辨认,不伴恶心、呕吐、四肢抽搐等,家属急呼120,120车呼啸着开进小区把肖爷爷接到郑州市第九人民医院检查治疗。

  入院诊断:1.大面积脑栓塞急性期并出血转化,心源性栓塞;2.高血压3级,极高危组;3.2型糖尿病;4.冠心病,不稳定型心绞痛 心律失常,心房纤颤,心功能Ⅳ级。入住神经内科积极治疗,入院急查心梗三项及7小时后复查心梗三项指标均明显升高,结合心电图、心脏彩超结果考虑伴有“急性非ST段抬高型心肌梗死”的可能性大,遂转入CCU专科治疗,改善心功能,病情发展到此刻,已经让家属感觉到惊愕与悲痛了。家属多次问医生怎么会突然出现脑梗塞了?心脏的问题重不重呀?他还能醒过来吗?以后还能自己照顾自己吗?一系列的疑惑充斥在患者家属的心中。家属的眼神中满是恐慌,他们多么期望医生能告诉他们患者会恢复的和生病前一样。然而,事实却给了家属一记重锤,面对心脑的双重打击,患者成为了卧床病人,出现肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、指脉氧进行性下降,结合血气分析结果及患者意识状态,有气管插管指征,经家属同意后行气管插管及有创呼吸机辅助呼吸,经过医护人员及家属一个月的积极努力,最终也没能挽救肖爷爷的生命。

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  回首这一切,问题和希望又回到了6年前,6年前患者已被医院确诊为“心房颤动”,经过评估,其卒中风险及出血风险均较高,是否要口服抗凝药物防栓是患者的内心一直在纠结的问题,一个偶然的机会解除了患者心中的疑惑,郑州市第九人民医院心脏中心在赵明中主任的倡导下于2017年11月28日成立了“房颤——卒中俱乐部”,开展患教活动,2018年07月23日成功开展了“第二期房颤卒中俱乐部大讲堂”,与广大房颤患者及医务人员共同探讨如何认识房颤,房颤有哪些危害,以及房颤治疗的新进展——经皮左心耳封堵术。肖爷爷全程参加了科普患教活动,鉴于自身属于出血高危人群、了解到左心耳封堵术的多种益处、且不愿长期口服抗凝药治疗,对于考虑是否接受左心耳封堵术治疗又一次的纠结。

  肖爷爷直至春节前还活动自如,无脑中风等并发症。然而病情变化并非总是那么幸运,一个潜在性的致命性危险正在一步步逼近……

  等待中噩耗与懊悔

  该患者及家属认为年龄大了,手术风险高,虽然这只是一个微创介入手术,但因担心和犹豫,使得患者暂时未接受医生的优化治疗方案的建议——左心耳封堵术,时间飞逝,同时也是无情的,它没有给任何人留下后悔的机会与重新抉择的余地……

  如何识别房颤?

  看到这里,您肯定有疑问——为什么会脑梗塞?什么是心房颤动?它又有什么危害呢?今天就同您讲解一下房颤。房颤就是心脏的“抖音”,越抖越上瘾!

  心房颤动(简称房颤),字面意思理解为“心房不规律的颤抖”,也正是因为“抖”,所以房颤患者发作时才会感到心慌、胸部不适、气短等,实际上房颤是规律有序的心房电活动消失,导致心房收缩杂乱无章,激动频率高达300-600次/分,心室率可达100-160次/分,心跳节律快且绝对不整齐,心房失去有效的收缩功能。房颤发作时不同的患者感觉大不相同,有些房颤患者几乎没有明显不适,而有的就会觉得特别的慌乱,甚至出现眩晕、心绞痛和呼吸困难等症状。但是无论是否有症状,每一次房颤发作都意味着对心脏功能的一次破坏,因此还是需要早诊断早治疗的。

  房颤的危害——诱发脑卒中,应预防脑卒中——消除房颤患者的噩梦

  当患者房颤发作时,心房不能有效泵出血液,血液因此滞留于心房内,时间久了就会淤积成血栓,血栓脱落后随着血液四处流动,流动到脑部就会形成严重的淤堵(心房心耳的血栓体积相对较大,淤堵后往往病情较重),导致脑卒中(即是人们常说的中风);脱落的血栓随着血液至全身各处,也可导致心、肾等其他重要器官及肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。全球3550万房颤患者,影响0.5%普通人群,房颤患者中风风险比无房颤者高出5倍。房颤导致卒中后有“三高”特点,即①第一年严重致残率高(达73%)②第一年死亡率高(达50%)③第一年累计复发率高(达6.9%)。

  房颤的其他危害:

  1.房颤可以导致心衰,同时心衰也是房颤的危险因素,两者密切相关互为因果。房颤可诱发或加重心衰,房颤可以减少20-30%的心脏灌注,可能引发充血性心力衰竭,产生疲劳、气促是充血性心力衰竭常见的征象,患者的日常活动能力明显降低,需反复住院治疗。房颤易导致猝死,房颤患者可因诱发室颤而猝死,其死亡率是正常人群的2-4倍。此外,房颤患者因易发脑部血管反复栓塞,使发生血管性痴呆的风险增高。

  2.房颤患者发生心肌梗死(心梗)的风险较非房颤患者增加2倍。

  房颤发生卒中或血栓栓塞事件的危害如此大,那又有哪些预防和治疗方案呢?

  一、药物治疗:治疗房颤,只需用药物控制心律是一个误区。除了需要纠正房颤引起的心律异常,抗凝是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段,哪些房颤患者需要抗凝治疗?首先要根据房颤卒中风险评分(CHA2DS2-VASc score for AF, ESC 2010)对房颤患者进行卒中风险评价,其危险因素包括:慢性心衰/左室功能障碍(C)1分、高血压(H)1分、年龄≥75岁(A)2分、 年龄65-74岁(A)1分、糖尿病(D)1分、卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)2分、血管疾病(如陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块)(V)1分、性别(女性)(Sc)1分。研究显示该评分应用于非心脏瓣膜病相关的心房颤动,对于抗凝治疗具有一定的指导意义,具体如下:评分≥2分,高危(年卒中风险2.2-15.2%),推荐口服抗凝治疗;评分=1分,中危(年卒中风险1.3%),可口服抗凝治疗,或使用阿司匹林。这里提到的抗凝药,是指华法林和新型口服抗凝药。其中,华法林是一种老牌抗凝药,在临床用了近60年。因为它需要定期抽血检测抗凝指标,药物与药物之间或药物与食物之间易发生相互作用、且出血风险较高,因此70%的患者在使用5年后都停药了。但这样做使得卒中风险大大增加,出现血栓的风险也会显著升高。目前中国资料显示能长期坚持口服抗凝药及达到抗凝要求的患者比例是极低的。

  二、非药物治疗:传统的房颤非药物治疗包括电转复(转复窦性心律)、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗。(1)电复律:不是根治房颤的方法,病人的房颤往往会复发,而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。(2)射频消融治疗:主要用于阵发性房颤患者,微创,病人易于接受,但对心肌细胞损伤较大;对持续性或永久性房颤射频消融后成功率很低,复发率高,即便多次射频消融也难以克服这一弊端;射频消融并不能作为预防脑卒中、血栓栓塞的治疗手段。(3)外科迷宫手术;目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏外科手术治疗的房颤病人,但手术创伤大,效果仍有待评价。

  经皮左心耳封堵术:非瓣膜性房颤引发的脑卒中90%以上的血栓来自于左心耳,通过封堵左心耳来预防房颤患者的卒中风险,从而降低房颤患者的致残率、致死率,避免因口服抗凝药而致的严重出血并发症,显著降低心脑血管不良事件。经皮左心耳封堵术为一微创的介入干预方法,可消除房颤患者对长期口服抗凝治疗的依赖性,为患者提供治疗新选择。

  房颤引发卒中的“罪魁祸首”——血栓90%以上来自左心耳,单纯口服抗凝药物或射频消融治疗都面临着某些应用局限,包括致命出血、影响肾功能、损伤心肌、预后不佳等。左心耳封堵术在欧、美等发达国家已常规开展,2015年,施瓦辛格先生作为接受左心耳封堵的患者代表向发明这项技术的心脏病专家表明了由衷的感谢!2014年3月“左心耳封堵术”在中国上市,目前植入超过3000例,我院在2016年开展左心耳封堵术,是红黑大战较早开展左心耳封堵术的医疗单位之一,在2018年5月29日,郑州市第九人民医院举办的“中—德房颤左心耳封堵术高峰论坛2018(China-Germany LAAC Summit 2018)”期间, 中德专家—郑州市第九人民医院心脏中心赵明中主任、德国Helmut-G.-Walther医疗中心的余江涛教授共同合作为一位91岁高龄的持续性房颤患者成功植入左心耳封堵器(据了解为省内迄今年龄较大的左心耳封堵术患者)。在我院所做的左心耳封堵术患者效果好、未出现并发症、并不需要长期口服抗凝药了。

  从各国房颤药物抗凝治疗和左心耳封堵术远期效益和成本分析来看,治疗6-7年以前药物和左心耳封堵术费用相当,但随着时间延长,左心耳效益更高,药物治疗所用的费用和心血管事件会逐渐增多。

  可见,房颤是导致该患者多个、大面积脑卒中的罪魁祸首。其实房颤本身的症状并不可怕,可怕的是房颤导致的并发症以及不可预知的结局,只有早诊断、早治疗、早预防并发症、提高依从性,才是对自己健康负责、对家人负责的生活态度。抓住现在,接受优化的预防与治疗策略是明智的选择。 (尹世杰 黄敏)

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